Form Pendaftaran Duta Pariwisata

Nama Depan :

Nama Belakang :

Tempat Lahir :

Tanggal lahir :
Agama : Pilih Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghuchu
Pendidikan :
SD SMP SMA Universitas
Perwakilan dari :
Umum Kecamatan Sekolah
Alamat :

No Telepon/HP :

Email :

Tinggi Badan (cm) :
Berat Badan (kg) :
Hobby :
1.
2.
3.
Bahasa yang dikuasai :
1.
2.
3.
4.
Keterampilan
1.
2.
3.
Penghargaan yang diperoleh
1.
2.
3.
4.
Fotocopy Piagam :

Pas Foto 4x6 Berwarna Terbaru :

Fotokopi KTP/Kartu Pelajar :

Surat ijin orang tua / wali :

Surat Keterangan Sehat :

Dokumentasi